Саша КАН написал(а):http://sportguardian.ru/article/5968/fi … hevareniya
Однако тут не слова о практике СМЭ
Ни даты ни ответственного лица. Возможно цифры взяты с потолка - для общей спортивной эрудиции
Эта филькина грамота ни о чём. Тогда уж лучше давайте разбираться, используя сведения из монографии К. И. Хижняковой.
Как по всем правилам проводится морфологическое исследование желудочно-кишечного тракта и его содержимого. Сначала исследуют содержимое желудка:
Большое внимание уделяют исследованию содержимого желудка. Определяют его количество, цвет, запах, консистенцию, реакцию, однородность или слоистость,
наличие слизи и частиц пищи (их размеры, форму, цвет), степень переваренности по характеру их поверхности (ровная, неровная, с закругленными краями, покрытая слизью,
изменен ли цвет в глубине); отмечают, были ли видны кусочки белого или черного хлеба или же они превратились в однородную массу (обычно это происходит при жизни
за 2—3 ч после приема пищи), кусочки мяса, картофеля, моркови и неперевариваемой растительной пищи.
Для уточнений состава пищи производится при необходимости ее микроскопическое исследование.
В СМЭ у Возрожденного:
- Количество и объём содержимого желудков определён. У тех погибших, желудки которых были практически пусты, указано на наличие её следов.
- Цвет, запах, консистенция, наличие слизи в содержимом желудков описано. О присутствии кусочков, или фрагментов пищи - ни слова,
и по умолчанию можно считать, что у всех содержимое желудков было однородным.
- Микроскопические исследования содержимого желудков отсутствуют. Но как я поняла, что в то время это было не правилом, а скорее исключением из правил,
тем более, что твёрдых фрагментов для более пристрастного исследования в содержимом выявлено не было, поэтому всё ограничилось самым примитивным способом исследования.
- Состояние слизистой, цвет, складчатость поверхности желудка им описаны, как и выраженность трупных явлений, это есть.
Далее, по Хижняковой, вскрывают тонкую кишку и тщательно исследуют её содержимое:
Стенку кишки начинают разрезать от ее начала, медленно, участками длиной 0,5—1 м, и осматривают ее содержимое, отмечая его количество, цвет,
консистенцию, распределение и наличие непереваренных кусочков пищи. Затем небольшой ложкой удаляют химус, промывают его водой в сите с небольшими (2—3 мм) отверстиями
и сравнивают с промытым содержимым желудка. При пище аналогичной той, которая была обнаружена в желудке, кусочки ее обычно бывают меньших размеров,
с желтоватым оттенком от окрашивания желчными пигментами.
Следует обязательно измерить, на каком расстоянии от начальной части тонкой кишки обнаружены кусочки пищи.
Если на расстоянии до 1 м в тонкой кишке был выявлен химус в небольшом количестве (а желудок содержал много пищи), то это свидетельствует о начале ее эвакуации.
Если же химус распределялся равномерно на всем протяжении тонкой кишки (а желудок не содержал пищи), то это указывает на завершение ее эвакуации.
Вскрытие тонкой кишки продолжают дальше, участками по 1 м, до выявления кусочков пищи, причем обязательно измеряют расстояния, от места их обнаружения
до начальной части тонкой кишки. Чаще пищу обнаруживают по всей ее длине. Затем химус промывают, взяв из нескольких мест (через каждый метр),
и сравнивают с содержимым желудка.
Практика показала, что такое исследование позволяет определять примерную скорость эвакуации пищи из желудка, а также в тонкую кишку, в зависимости от ее качественного состава.
Эти данные имеет существенное значение при определении количества содержимого желудка и расстояния, которое прошла пища в результате перистальтики в тонкой кишке,
что помогает установить время наступления смерти пострадавшего после последнего приема им пищи.
После удаления химуса изучают состояние слизистой оболочки тонкой кишки: цвет, складчатость, количество слизи, степень выраженности в ней трупных явлений и др.
У Возрожденного в СМЭ исследования содержимого тонкой кишки, мягко говоря, скупые. Ну и где результаты необходимых замеров химуса, почему они отсутствуют?
Но раз уж их нет в СМЭ, по умолчанию будем считать, что после вскрытия тонкого отдела кишечника, Возрожденный увидел следующую картину:
химус в тонком кишечнике погибших был равномерно распределён по всей её длине, а желудки содержали мизерное количество однородной слизистой массы, и у некоторых
лишь её следы, что, в совокупности, указывало на завершение эвакуации пищи из желудков в отдел тонокого кишечника.
Химус с содержимым желудка Возрожденный сравнивал, описание цвета содержимого желудков и тонкой кишки полностью совпадают.
По умолчанию считаем, что в отделе тонкого кишечника какие - либо кусочки и фрагменты пищи, как и в желудках, им обнаружены не были.
Во всех случаях содержимое описывается в виде жидкой и слизистой однородной массы, или же следов таковой.
Затем вскрывают толстую кишку и подвергают визуальному исследованию ее содержимое (до и после промывания водой), начиная со слепой кишки.
При обнаружении в ней остатков непереваренной растительной клетчатки, их сравнивают с таковым и в содержимом нижних отделов тонкой кишки.
Отмечают состояние кала — его количество, цвет, степень оформления, наличие примесей (кровь и др.) и выраженность трупных явлений в толстой кишке.
После этого исследуют ее содержимое на протяжении восходящей части, печеночного и селезеночных изгибов, сигмовидной и прямой кишок.
При плотноватом оформившемся кале необходимо предварительно (до исследования) размочить его в воде в течение нескольких часов, а иногда до 2 сут.
Из этих образцов уже нельзя брать для сравнения растительную клетчатку, обнаруженную в содержимом в области селезеночного изгиба, сигмовидной и прямой кишок,
так как за прошедшее время в желудок могла поступить несколько раз пища возможно, различного качества.
Такое исследование проводится в целях идентификации пищи (преимущественно не перевариваемой растительной клетчатки) и времени ее приема
за сравнительно большой срок до наступления смерти (1–2 сут). Тем не менее в практике может возникнуть в нем необходимость.
У Возрожденного только визуальные исследования содержимого толстого кишечника, так же указан цвет слизистой оболочки, но на этом всё. И не удивительно:
В судебно-медицинской практике очень редко приходится исследовать детально содержимое толстой кишки.
Смерть пострадавших наступала в большинстве случаев в первые часы (чаще 4—6 ч) после приема пищи, когда ее остатки находились в тонкой и слепой кишках.
Перечислю обязательные рекомендации Хижняковой - то, что Туманов называет как "тысяча и один фактор", которые необходимо учитывать
во время исследований желудочно - кишечного тракта при определении давности смерти:
Необходимо учитывать возраст, пол, массу тела, состояние здоровья погибшего, предшествовавшее смерти, ее причину, выраженность трупных явлений, характер одежды,
условия внешней среды(температура, влажность, движение воздуха и др.), где находился труп, положение на месте обнаружения и др.
Для разрешения упомянутого весьма важного вопроса необходимо учитывать также следственные данные: сведения о здоровье, состоянии пищеварения,
режиме питания пострадавшего, когда и какую пищу он принимал, особенно в день смерти.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
К факторам, влияющим на желудочное пищеварение, относится физическая работа, которая вызывает изменение секреторного процесса;
Угнетение пищеварения отмечается только после утомительной мышечной работы с большим напряжением сил.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
У здоровых людей в ночное время под влиянием сна наблюдается резкое угнетение желудочной секреции.
Снижается по сравнению с объемом секреции при бодрствовании в среднем на 90%.
А вот вам и шаблон для Возрожденного:
В связи с тем, что эвакуация пищи зависит от степени ее переваривания, приводим краткие сведения по физиологии пищеварения.
Секреция достигает максимума ко 2-му часу и продолжается непрерывно до тех пор, пока пища находится в желудке;
время секреции зависит от характера пищи и составляет в среднем 6—10 ч.
Средний временной диапазон переваривания давно известен, нижний предел его устроил, поскольку еды в желудках погибших - как кот наплакал,
а верхний на всякий случай ужал, ведь причина смерти - замерзание. Написал "6 - 8" и - "дело в шляпе".
Полезная информация к размышлению о содержимом желудка, при определении времени наступления смерти:
На моторную и эвакуационную функцию желудка и тонких кишок оказывают влияние различные сорта пищи.
В норме полное опорожнение желудка после приема куска мяса происходит через 6 ч 52 мин, а мясного фарша — через 5 ч.
Жирная пища эвакуируется (ее основная часть) из желудка через 5 ч 24 мин, а полное опорожнение желудка происходит через 10 ч 18 мин.
На основании данных физиологии пищеварения, в частности об эвакуаторной функции желудка здоровых лиц, за 61 мин у человека эвакуируется из желудка
половина его содержимого, при условии обнаружения в желудке смешанной пищи (преобладание овощей и небольшое количество жира, сахара и мяса).
Опорожнение желудка при обычном пищевом рационе у человека(средний объем завтрака и ужина — 700—1000 мл, обеда — 1500—2000 мл) происходит
через 3 1/2—4 1/2ч, так что при 3—4 разовом питании к моменту приема пищи желудок бывает почти пуст, что вызывает чувство голода.
Обычная смешанная пища с умеренным количеством мяса эвакуируется из желудка через 3—4 ч;
если преобладает мясо (особенно жареное) — в течение 5—6 ч.
В первые минуты эвакуируется жидкость,
через 10— 15 мин — растительная пища,
мясная и жирная пища, через 30—46 мин (в зависимости от количества, консистенции и др).
По мере эвакуации пищи, через 1 ч, в желудке остается в большинстве случаев примерно ½ от ее первоначального количества, т. е. после обеда около 750— 1000 мл,
завтрака и ужина — 350—400 мл. Через 2 ч количество пищи уменьшается еще приблизительно на ½ от предыдущего объема, т. е. после обеда остается в желудке 375—500 мл,
после завтрака и ужина — 175—200 мл.
Для определения качества принятой пищи содержимое желудка подвергают обычному клинико-лабораторному исследованию, в основном визуальному и очень редко микроскопическому,
если обнаружены в нем мелкие кусочки пищи, которые необходимо идентифицировать.
Если смерть наступала через 3 ч после приема пищи, ее количество в желудке составляло 185—250 мл (обед) или 85,5— 100 мл(завтрак и ужин).
Она имела вид, как отмечают эксперты, «полупереваренной», цвет кусочков пищи становится еще бледнее, поверхность и углы их несколько закруглены.
Через 4—5 ч заканчивается эвакуация пищи из желудка. Поскольку пища находится в движении, то необходимо определить, на какое расстояние продвинулись кусочки пищи:
в тонкой кишке тщательно исследовать ее содержимое;
при больших сроках после приема пищи в толстой кишке выявить в ее содержимом части растительной клетчатки (после промывания химуса и кала водой).
Следует отметить, что кусочки различной пищи эвакуируются из желудка в кишечник обычно не одновременно:
в начале — растительная клетчатка, а затем такие продукты, как мясо, колбаса. В связи с этим на высоте пищеварения (к 1 1/2—2 ч после приема пищи) в содержимом желудка
преобладают кусочки пищи животного происхождения, количество которых относительно увеличивается по сравнению с числом кусочков растительной пищи.
Желудок и тонкие кишки, не содержащие пищи, у пострадавших встречались чрезвычайно редко, что свидетельствовало о ее приеме не менее чем за 6—10 ч до наступления смерти.
Важно подчеркнуть, что решение вопроса о времени, прошедшем с момента приема пищи до наступления смерти, возможно только при условии определения количества
и качества пищи в желудке и обязательно характера ее остатков в тонкой (если пища принималась за 3—8 ч до смерти) и толстой кишках (если пища принималась за 8 ч — 2 сут до смерти).
Локализация в тонкой кишке остатков преимущественно растительной клетчатки(аналогичных пище, обнаруженной в желудке) на том, или ином расстоянии от ее начала,
свидетельствует о скорости эвакуации пищи. Количество принятой пищи может сильно варьировать, поэтому надо учесть, на какое расстояние и какая пища
успела поступить в тонкую, возможно, и в толстую кишку.
Об исследованиях содержимого кишечника, при определении времени наступления смерти, по Хижняковой:
Переваривание пищевых веществ заканчивается в основном в тонкой кишке, но оно еще продолжается под действием его ферментов и в толстой кишке.
Средняя скорость продвижения пищевой кашицы по кишечнику составляет 180—200 см в 1 ч. В связи с этой скоростью,
кишечный химус достигает начала толстой кишки уже через 3—З'/г ч после приема пищи.
Кроме того, в начальной части тонкой кишки, происходит «выравнивание» химического состава химуса, эвакуированного из желудка в кишечник.
Существующие сведения о времени переваривания пищи в желудке не могут считаться достаточными для определения количества принятой пищи и ее эвакуации,
без учета локализации ее кусочков в тонкой кишке. В связи с этим, необходимо измерить расстояния от места их локализации до двенадцатиперстной кишки.
Это позволит установить количество принятой пищи и срок эвакуации химуса, так как известно, что он проходит тонкую кишку в среднем за 3 - 3 1/2 ч, т. е. за 1 ч - 200 см.
Напомню, у Возрожденного подобные замеры отсутствуют. Как я понимаю, они не понадобились по причине отсутствия твёрдых фрагментов пищи в содержимом химуса.
Следует учитывать несколько возможных вариантов наполнения желудка смешанной пищей(из четырёх вариантов привожу только один, наиболее подходящий к "нашему" случаю):
4) при еще меньшем количестве содержимого в желудке (250 мл), кусочки пищи обычно выявляются на протяжении всей тонкой кишки и в начале слепой кишки,
что бывает примерно через 3 ч после приема пищи.
Желудок и тонкая кишка редко бывают пустыми, что свидетельствует о последнем приеме пищи пострадавшим не менее чем за 6—12 ч до наступления смерти.
Иногда при пустом желудке обнаруживают химус на протяжении всей тонкой кишки. Это возможно при завершении эвакуации пищи не меньше чем за 3—9 ч до наступления смерти.
Бывает частичное заполнение тонкой кишки на различном расстоянии после двенадцатиперстной кишки, что с учетом скорости передвижения химуса (за 1 ч 180—200 см),
может служить основанием для определения возможного времени последнего приема пищи, а вместе с этим и времени наступления смерти пострадавшего.
В нашем случае, у первых пятерых погибших: незначительный объём однородного содержимого желудка 100 - 150 мл у троих, у двоих - всего лишь остаточные следы слизи.
И последний этап продвижения переваренной пищи по толстому кишечнику по Хижняковой(что необходимо знать, в качестве ликбеза):
Установлено, что обычная смешанная пища (углеводы, белки и жиры) после переваривания в желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишках поступает в толстую кишку
и оказывается в восходящей ее части через 6 ч, в поперечной ободочной — через 12 ч, нисходящей части — через 18 ч, сигмовидной и прямой — через 24—36 ч после приема пищи.
При исследовании содержимого толстой кишк,и через большие сроки (от 6—8 ч, до 24—32 ч) после приема известной пищи, обнаруживают ее части —
растительную не перевариваемую клетчатку, что имеет значение для идентификации пищи и определения времени наступления смерти.
В связи с всасыванием воды в толстой кишке из химуса, формируется кал, при этом происходят перистальтические и антиперистальтические движения толстой кишки.
В сутки образуется в среднем 157—250 г сформированного кала. Объем кала зависит от количества принятой пищи (за сутки), ее качества, степени усвояемости пищевых веществ,
перистальтики кишечника и количества воды. Необходимо учитывать весьма важное для судебно-медицинской экспертизы обстоятельство:
скорость эвакуации пищи необходимо определять по состоянию пищи не только в желудке, но обязательно в тонкой (при небольших сроках) и в толстой кишках (при больших сроках) после приема пищи.
В качестве предположения по первой пятёрке тел.
У троих наблюдается сходство по содержимому желудков и химусу в тонком кишечнике:
Рустем: "В желудке содержалась слизистая масса бурожелтого цвета в количестве около 100 куб/см. Слизистая желудка набухшая, сероватокрасного цвета с хорошо выраженной складчатостью.
В просвете тонкого кишечника содержалась слизистая масса грязножелтого цвета."
Георгий: "В желудке содержались следы слизистой массы бурожелтоватого цвета, слизистая желудка синюшно - красноватого цвета с хорошо выраженной складчатостью.
В просвете тонкого кишечника содержалась слизистая масса бурожелтого цвета."
Зина: "В полости желудка содержались следы пенистой слизистой массы грязно-желтого цвета, слизистая желудка серовато - красного цвета с хорошо выраженной складчатостью.
В просвете тонкого кишечника содержалось слизистая масса грязножелтого цвета."
Возможно, что это следы обеденного перекуса: сухари и какао из грелок, которое они горячим тащили на себе под верхней одеждой.
Успели ли они покушать в палатке? Это вряд ли, по крайней мере мясную пищу они не употребляли.
Наличие в желудке и кишечнике следов пищи указывает на завершение пищеварения и эвакуацию пищи после последнего ее приема.
Иногда при пустом желудке обнаруживают химус на протяжении всей тонкой кишки. Это возможно при завершении эвакуации пищи не меньше чем за 3—9 ч до наступления смерти.
От последнего перекуса и до смерти, а это интервал в 3 - 3,5 часа, ну максимум 4, у Зины и Георгия в желудках уже только следы слизи, а хорошо выраженная складчатость слизистой,
подтверждает, что в момент смерти их желудки были уже пусты:
Трупное окоченение развивается в мышцах стенок желудка и кишечника быстро после наступления смерти, впервые 2—3 часа,
что способствует их уплотнению и большей выраженности складокслизистой оболочки в виде валиков (вследствие сокращения мышц).
Толщина стенки желудка при этом увеличивается до 5—6 мм (в норме 2—3 мм).
Такое состояние развивается, если орган был пустой или в нем было небольшое количество пищи.
Что могут означать следы пены в содержимом желудка Зины:
Преобладание растительной пищи способствует развитию брожения, а животной — гниения.
К этому же - Возрожденный указал на кислый запах содержимого желудков Юры и Игоря. Есть и существенные различия с содержимым Рустема, Георгия и Зины ещё и по цвету и объёму:
Юра: "В желудке содержалось около 150 куб/см жидкой слизистой массы бурокрасного цвета, слизистая желудка лиловокрасного цвета, набухшая, с хорошо выраженной складчатостью;
Обонянием от содержимого желудка ощущается кислый запах. В просвете тонкого кишечника содержалось слизистая масса красноватого цвета, слизистая кишечника синюшнокрасного цвета."
Игорь: "В желудке содержалось около 100 куб/см жидкой слизистой массы буро-красноватого цвета, слизистая желудка лилово-красного цвета, набухшая, с хорошо выраженной складчатостью,
Обонянием от содержимого желудка ощущался кислый запах. В просвете тонкого кишечника содержалась слизистая масса красноватого цвета, слизистая кишечника синюшно-красноватого цвета."
Пища другая, но и объём содержимого такой же незначительный, и полное отсутствие каких - либо кусочков и фрагментов пищи, как и в желудке Рустема.
Будь съеденное корейкой, в желудке и в химусе, обязательно бы обнаружились фрагменты мясных волокон и мельчайшие кусочки жира.
